Mjölk? Är det Mu eller Bu för hälsan?

13 februari, 2020 The New England Journal of Medicine

ko räcker ut tungan

I denna omfattande genomgång av studier och undersökningar gjorda på mjölk och mejeriprodukter, tar man upp och benar ut mjölkens påverkan på:
Tillväxt och utveckling
Ben/skelettstyrka
Kroppsvikt och fetma
Blodtryck, Blodfetter, Hjärt-kärlsjukdom
Diabetes
Cancer
Allergi och Intolerans
Dödlighet
Miljöpåverkan
Slutsats

Mjölkprodukter från kor och andra icke-mänskliga däggdjur är viktiga komponenter i traditionella västerländska dieter, särskilt i kalla klimat. Det rekommenderade intaget av mjölk eller motsvarande portioner ost, yoghurt eller andra mejeriprodukter i USA är tre portioner om 237 ml per dag för vuxna och barn 9 år eller äldre, en mängd som är väsentligt högre än det nuvarande genomsnittliga intaget bland vuxna med 1,6 portioner per dag.

Den rekommenderade mängden har varit motiverad för att fylla näringsbehovet för kalcium och minska risken för benfrakturer. Emellertid har hälsofördelarna med ett högt intag av mjölkprodukter inte fastställts, och det finns oro för eventuella negativa hälsoeffekter. Mjölkprodukternas roll som livsmedel och att den ska förebygga sjukdomar, kräver en noggrann översyn.

Sammansättning av mejeriprodukter

Eftersom mjölkens naturliga funktion är att ge näring och främja tillväxt av unga däggdjur, innehåller det alla viktiga näringsämnen samt flera anabola hormoner. För att öka mjölkproduktionen föds kor upp för att producera högre nivåer av insulinliknande tillväxtfaktor I (IGF-I), 7 och de är dräktiga under större delen av tiden som de mjölkas, vilket kraftigt ökar nivåerna av progestin (syntetiskt progesteron), östrogener, och andra hormoner i mjölk. 

Mjölktillverkning har många potentiella hälsoeffekter. Pasteurisering minskar överföringen av brucellos, tuberkulos och andra sjukdomsframkallande bakterier. Fermentering för att producera lagrad ost, yoghurt, kefir och andra produkter förändrar peptidhormoner, och proteinantigener, minskar laktoshalten och påverkar bakteriesammansättningen. Separationen ger smör, fettreducerade produkter och vassleprotein och tillskott av vitamin A och D kan komplettera dieter.

Tillväxt och utveckling

Om bröstmjölk inte är tillgänglig kan komjölk (som modersmjölksersättning för barn yngre än 1 år) vara ett viktigt näringstillägg under barndomen. Emellertid kan normal tillväxt och utveckling ske under hela barndomen utan mejeriprodukter om maten innehåller en bra kvalité, inklusive tillägg med B12 om dieten utesluter animaliska produkter och D-vitamin för att kompensera för låg solexponering. 

Även med tillräckligt totalt näringsintag så påverkar mjölkintag längdtillväxt och slutlig längd. Huruvida denna tillväxtfrämjande effekt orsakas av specifika aminosyror, anabola hormoner eller andra faktorer är inte känt. Komjölk innehåller betydande mängder av aminosyrorna leucin, isoleucin och valin, vilka är avgörande för proteinkvaliten. När vi konsumerar dessa aminosyror så ökar plasmakoncentrationerna av IGF-I, vilket stimulerar ett påslag av tillväxthormon, och leucin aktiverar specifikt däggdjurs mål för rapamycin (mTOR), vilket främjar celldelning och hämmar apoptos. Emellertid är hälsokonsekvenserna av en accelererad tillväxt och slutlig längd komplexa. Hög kroppslängd är förknippad med lägre risker för hjärt-kärlsjukdom men med högre risk för flera cancerformer, höftfrakturer och lungemboli.

Ben- och skeletthälsa och risk för frakturer

En logiskt grund för hög livslång mjölkkonsumtion har varit att uppfylla kalciumbehovet för benhälsa. Paradoxalt nog tenderar länder med högt intag av mjölk och kalcium ha ett högre antal höftfrakturer. Även om denna korrelation kanske inte är orsaksrelaterad, är låg mjölkkonsumtion tydligt förenat med ett lågt antal höftfrakturer.

Grunden för de amerikanska rekommendationerna för mjölkkonsumtion härrör från studier som bedömt balansen mellan intag och utsöndring av kalcium hos endast 155 vuxna och hos vilka det uppskattade kalciumintaget som krävdes för att upprätthålla balans, var 741 mg per dag. Förutom få antal deltagare, så har dessa studier andra allvarliga begränsningar, förutom kort studietid (2 till 3 veckor) även ett normalt högt intag av  kalcium bland deltagarna. I slumpmässiga studier som använde benmineraltäthet som alternativ till risk för fraktur, resulterade ett kalciumtillskott på 1000 till 2000 mg per dag, 1 till 3% högre bentäthet än placebo. Om den bentätheten kunde bibehållas skulle denna lilla förbättringen vara viktig. Efter 1 år var dock ökningen i bentäthet bland perimenopausa och postmenopausa kvinnor detsamma som med placebo; när man slutar att ta tillskott så går den lilla skillnaden i bentäthet förlorad.
På grund av detta övergående fenomen kan försök som varar 1 år eller mindre vara vilseledande, och studier på 2 – 3 veckor för att fastställa nödvändigt kalciumbehov för att minska risk för fraktur har begränsat värde.
Bland nästan 10.000 män och kvinnor (representativa för den amerikanska befolkningen) var kalciumintaget inte relaterat till bendensitet i höftbenet (den skelettdel man vanligtvis använder vid beräkning av bendensitet).

I en meta-analys (analys av många studier) av prospektiva (framåtblickande) studier varierade kalciumintaget mellan 555 mg per dag till mer än 1100 mg per dag oberoende av risk för höftfraktur.
I andra meta-analyser av prospektiva studier, var mjölkintaget (varierande från färre än 1,5 intag per vecka till 30 eller fler intag per vecka) eller den totala konsumtionen av mejeriprodukter, inte kopplade till risken för höftfraktur hos män eller kvinnor. Både positiva och negativa kopplingar har observerats i efterföljande studier; och det finns inget som stödjer att ett högt intag av mejeriprodukter ska förebygga höftfrakturer

Kliniska studier som undersöker kalciumtillskott och risken för frakturer är komplicerade att tolka eftersom de flesta tillskott inkluderade både kalcium och D-vitamin; studier av kalcium enbart, är begränsade i storlek, antal och varaktighet. I en meta-analys av fem studier där totalt 6.740 patienter med totalt 814 frakturer, fick antingen kalciumtillskott eller placebo, sågs ingen signifikant fördel av kalcium för att minska antalet frakturer, och risken för höftfraktur var till och med högre hos personer som fick kalciumtillskott än bland de som fick placebo.

Uppskattning av kalciumbehov till barn är problematiskt eftersom en positiv balans behövs för tillväxt, och rekommendationerna återspeglar denna osäkerhet. I USA är den dagliga rekommenderade gränsen för kalcium 1000 mg per dag för barn i åldern 4 till 8 år, medan i Storbritannien anses 450 till 550 mg per dag vara tillräckliga. Bland flickor i tidig pubertet var kalciumbalansen inom normalvärdet även med ett intag på mindre än 400 mg per dag, och bland barn mellan 4 och 8 år var kalciumintaget inte kopplat med benmineraltäthet.
Studier av kalcium eller intag av mejeriprodukter och bendensitet hos barn visar samma övergående fenomen som observerats hos vuxna.
Även om man med tillskott observerar en liten ökning – eller ingen ökning – i bentätheten, noteras ingen bestående ökning efter avslutat intag, vilket således inte ger några bevis för att ett högt kalciumintag behövs under barndomen för att tjäna som en “bank” för kalcium genom livet.
I en randomiserad (lottad) studie hade konsumtion av tre extra portioner mjölk, eller motsvarande mejeriprodukter, per dag under 18 månader hos flickor och pojkar i tidig pubertet med ett kalciumintag under 800 mg per dag, ingen effekt på benmineralisering. Dessa fynd tyder på ett ganska lågt tröskelvärde för kalciumintag, över vilket högre intag har en liten ytterligare effekt på benmineralisering. Man har även haft fundering kring den höga fosforhalten i komjölk och effekterna på kalciumbalansen, men i en stor studie i USA tenderade fosforintaget vara positivt kopplat till benmineraltäthet.

Eftersom mjölk ökar slutlig kroppslängd, så är en lång kroppslängd starkt kopplad till frakturer bl.a i höft, så undersöktes ett högt mjölkintag under tonåren med risk för höftfrakturer senare i livet i två stora studier. Hos män var mjölkintag under tonåren kopplat till en 9% högre risk för höftfraktur senare i livet för varje ytterligare glas som konsumerades per dag. Ingen koppling till risk för höftfraktur sågs bland kvinnor.

Alltså stöder befintlig data inte att ett högt intag av mjölk under tonåren förebygger frakturer senare i livet och antyder snarare att konsumtionen istället kan bidra till den höga förekomsten av frakturer i länder med den största mjölkkonsumtion.

Kroppsvikt och fetma

Även om mjölk i stor utsträckning har marknadsförts som fördelaktig för viktkontroll sågs inga totala effekter av mjölk eller andra mejeriprodukter på kroppsvikt i en meta-analys av 29 slumpmässiga studier.
Som en av få konsumerade källor till probiotika i moderna västerländska dieter, kan fermenterade färska mejeriprodukter som yoghurt, skydda mot fetma och den tilldelas andra hälsofördelar till följd av positiva effekter på tarmfloran. Emellertid så kan en mer hälsosam livsstil bland människor som konsumerar yoghurt inte uteslutas som en bidragande faktor till resultatet.

Studier av mjölkkonsumtion och kroppsvikt hos barn är få. Bland 12.829 ungdomar som följdes under 3 år, var intag av lättmjölk positivt kopplat till en ökning i BMI (Body Mass Index), medan intag av “helmjölk” och mejerifett inte var det; viktökningen som kopplades till lättmjölk inräknades av ett högre energiintag. På liknande sätt, i studie av tre grupper av små barn, var konsumtion av helmjölk eller 2%-ig mjölk kopplat till ett lägre BMI eller lägre risk för fetma än vad konsumtion av lättmjölk var. I en studie observerades inget samband mellan mjölk och kroppsfett (i procent).

Få randomiserade, kontrollerade studier av konsumtion av mjölk har genomförts bland barn och ungdomar. I en studie från 1976 i Storbritannien lottades 581 grundskolebarn som bodde i låginkomstområde till att antingen få skollunch med mjölk (förmodligen helmjölk) eller lunch utan mjölk. Efter 21 månader sågs ingen signifikant skillnad i vikt mellan grupperna, även om barn i gruppen som fick mjölk hade ökat måttligt i längd.

I mindre studier som publicerats från 2008 och som inkluderade överviktiga eller normalviktiga barn, ledde konsumtion av lättmjölk inte till mer viktminskning än vad konsumtionen av sockersötade drycker, fruktjuice eller vatten, gjorde.

I en nyligen genomförd studie designad för att undersöka effekterna av kalcium i mejeriprodukter, randomiserades (lottades) 274 tonåriga flickor med BMI >23,9 BMI, till att antingen öka sin konsumtion av mejeriprodukter med låg fetthalt (från 0,6 portioner per dag till 3,2 portioner per dag), eller till en kontrollgrupp där konsumtionen skulle förbli konstant (och endast ökade från 0,6 portioner per dag till 0,7 portioner per dag). I motsats till hypotesen rapporterades ingen effekt på mängden kroppsfett efter 1 år.

Sammantaget visar resultaten från studier inga tydliga effekter av mjölkintag på kroppsvikt hos barn eller vuxna. I motsats till amerikanska jordbruksdepartementets (USDA) råd att välja mjölk med reducerad fetthalt, verkar mjölk med låg fetthalt inte ha fördelar på vikt, jämfört med helmjölk – och för barn tyder tillgängliga resultat att viktökning på lång sikt blir större med lättmjölk än med helmjölk. Regelbunden konsumtion av yoghurt kan resultera i mindre viktökning, och fler studier bör genomföras för att utröna denna effekt. 

Blodtryck, blodfetter och hjärt-kärlsjukdom

Med anledning av den relativt höga kaliumhalten i mjölk så har det antytts att ett högt mjölkintag skulle kunna sänka blodtrycket. Dieten DASH (blodtryckssänkande diet), vilken innefattar mejeriprodukter med låg fetthalt, minskar blodtrycket, men mjölkens specifika bidrag är oklar eftersom kosten innehåller produkter med lågt natrium och mycket frukt och grönt. Randomiserade studier med lättmjölk har visat motstridiga resultat med avseende på blodtrycksminskning.

Det är viktigt att notera att effekten av mjölk i sådana studier ofta avgörs av de drycker eller livsmedel man jämför emot. Om mjölk ersätter sötade drycker eller andra raffinerade kolhydrater, så kommer resultaten troligen att vara fördelaktiga för mjölk, medan resultaten kan komma att se annorlunda ut om mjölk ersätter nötter, baljväxter eller frukter.

Förebyggande rekommendationer förespråkar också konsumtion av mejeriprodukter med reducerat fett i stället för alternativ med mättat fett eftersom mättat fett (cirka 65% av mejerifett är mättat fett) ökar LDL (Low Density Protein) kolesterol, och ökat LDL-kolesterol är en etablerad riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Emellertid så beror de rapporterade effekterna av mättat fett på vilken kalorikälla man jämför emot. Utbyte av mättat fett till de flesta kolhydrater, vilket uppmuntrats under lång tid av USDA-diet riktlinjer, sänker LDL-kolesterol; emellertid så minskar även partikelstorleken av både HDL och LDL, och nivåerna av triglycerider och inflammatoriska faktorer ökar. Alternativt har ersättning av mättat fett med omättat fett liknande fördelar på LDL-kolesterolet som vad utbyte till kolhydrater har, men utan negativa effekter.

I prospektiva studier har varken helmjölk eller lättmjölk tydligt förknippats med insjuknandet i hjärtsjukdom eller stroke eller dödlighet kopplad till detta. Liksom med studier av blodfetter så beror sambandet mjölk och risken för hjärt-kärlsjukdomar på vilka livsmedel man jämför emot. I de flesta studier gjordes ingen specifik jämförelse; som standard var jämförelsen all annan kost – vanligtvis stora mängder raffinerade sädesslag, potatisprodukter, socker och kött. I en stor studie på kvinnor hade mjölkprodukter med både hög och låg fetthalt en liknande koppling till risken för hjärtsjukdom; båda var förknippade med en lägre risk än vad som förknippades med rött kött men med en högre risk än vad som sågs med fisk eller nötter. Ett liknande riskmönster för risken för stroke sågs bland män och kvinnor. På samma sätt var mejerifett i sig förknippat med en högre risk för hjärt-kärlsjukdom än fleromättat eller vegetabiliskt fett. För personer som bor i låginkomstländer där dieter har mycket stärkelse kan måttligt intag av mejerimat minska hjärt-kärlsjukdomar genom att ge näringsvärde och minska glykemisk belastning.

Diabetes

Komjölk har antagits vara en orsak till typ 1-diabetes på grund av korsreaktivitet mellan mejeriproteiner och cellöarna i bukspottkörteln. I en randomiserad studie hade dock barn som satts över på hydrolyserat protein i stället för komjölk, inte färre auto-antikroppar mot betaceller efter 7 år än barn som drack komjölk, så förhållandet mellan mjölkintag och risken för typ 1-diabetes är fortfarande oklart.

Intag av mejeriprodukter har förknippats med en måttligt lägre risk för typ 2-diabetes i vissa studier. I stora meta-analyser var dock mjölkkonsumtionen inte förknippad med – eller bara svagt kopplat till – en lägre risk. Dessutom var en genetisk markör för laktostolerans, och därmed högre mjölkintag, inte relaterad till diabetesrisken. I en analys var risken för diabetes lägre med mjölkkonsumtion än den var för konsumtion av sötade drycker eller fruktjuicer, men högre än för kaffe konsumtion.

Cancer

I internationella jämförelser är konsumtionen av mejeriprodukter starkt korrelerad till bröstcancer, prostatacancer och några andra cancerformer. Effekterna av mjölkförbrukning på IGF-I i plasma, som markör för ökad risk för prostatacancer och bröstcancer, ger en trolig förklaring till kopplingen.

I prospektiva studier är mjölkkonsumtion starkast kopplad till en högre risk för prostatacancer, särskilt aggressiva eller dödliga varianter, men inte med en högre risk för bröstcancer.

Det totala intaget av mejeriprodukter har förknippats med en högre risk för livmodercancer, särskilt bland kvinnor efter menopaus som inte får hormonbehandling, ett resultat som eventuellt kan kopplas till könshormon-innehållet i mejeriprodukter.

Konsumtion av mejeriprodukter eller laktos har antagits för att öka risken för äggstockscancer, men ingen koppling sågs i en analys. Däremot, i metaanalyser, var mjölkförbrukningen omvänt kopplat med risken för kolorektal cancer, potentiellt på grund av dess höga kalciumhalt.

En viktig begränsning av befintligt material är att nästan alla prospektiva studier har utförts på personer som befinner sig i mitten av livet eller senare, medan många cancerriskfaktorer aktiveras i barndomen eller i tidigt vuxenliv.

I en dietstudie på ungdomar visade sig att mjölkintaget inte var relaterat till en framtida risk för bröstcancer.

Allergi och intolerans

Allergi mot komjölksproteiner kan drabba upp till 4% av spädbarn och orsaka betydande näringsproblem. Rapporter tyder på att mjölkförbrukning kan förvärra atopiska tillstånd, vilket ger en ökad risk för astma, eksem och matallergier. Under en tio-årsperiod hade spädbarn med en familjehistoria med atopi (risk för att utveckla allergier) som randomiserades till hydrolyserat protein, en lägre risk för att utveckla allergi och eksem än spädbarn som slumpmässigt tilldelades att få mjölk.

I en annan studie av barn med intolerans mot komjölk fick 44 av 65 barn en minskning av sina symtom när de drack sojamjölk, medan det inte fanns någon minskning av symtomen bland barn i gruppen som fick mjölk. Utöver barndomen kan komjölk förvärra astma och relaterade tillstånd. Dessutom begränsar laktosintolerans mjölkkonsumtion över hela världen.

Total dödlighet

I en meta-analys som inkluderade 29 studier var intag av mjölk (totalmjölk, fettrik mjölk och lättmjölk) eller totala konsumtionen av mejeriprodukter inte kopplat med den totala dödligheten.

I en nyligen genomförd analys av tre stora studier med mer än 30 års uppföljning var helmjölk förknippad med högre total dödlighet, medans konsumtion av mjölk och ost med låg fetthalt inte var det.

När viktiga proteinkällor jämfördes, var konsumtion av mejeriprodukter kopplat till;
en lägre dödlighet än konsumtion av processat rött kött och ägg;
till en likvärdig dödlighet som konsumtion av rött kött, fågel och fisk;
till en betydligt högre dödlighet än konsumtion av växtbaserade proteinkällor.

Miljöpåverkan

Livsmedel kan påverka hälsan både direkt och indirekt genom miljöeffekterna av deras produktion.

Effekterna av mejeriproduktion, särskilt industriell produktion, på växthusgasproduktion och klimatförändringar, vattenanvändning och utsläpp och antibiotikaresistens är stora – potentiellt 5 till 10 gånger större per proteinenhet än effekterna från produktion av sojamat, andra baljväxter och de flesta spannmål.

Således skulle miljökonsekvenserna av en fördubbling av produktionen för att uppfylla gällande amerikanska kostriktlinjer också vara stora – massiva, om de tillämpas över hela världen, inklusive låginkomstländer med låga intag av mejerier. Omvänt kan begränsning av mejeriproduktionen ge ett stort bidrag till att nå internationella mål för växthusgas.

Slutsats

Komjölk innehåller en komplex kombination av makronäringsämnen, mikronäringsämnen och tillväxtfrämjande faktorer som kan bidra till människors nutrition; emellertid kan alla dessa näringsämnen erhållas från andra källor (som har varit fallet i många traditionella samhällen med historiskt låga intag av mejeriprodukter). För vuxna stödjer de övergripande bevisen inte en hög mjölkkonsumtion för att minska risken för frakturer, vilket har varit en primär motivering för aktuella amerikanska rekommendationer. Dessutom har den totala mjölkkonsumtionen inte varit tydligt relaterad till viktkontroll eller riskerna för diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Hög konsumtion av mejerimat ökar sannolikt risken för prostatacancer och eventuellt livmodercancer men minskar risken för kolorektal cancer.

Det är viktigt att notera att de rapporterade hälsoeffekterna av mejerimat har stark koppling till vilka livsmedel eller drycker som de jämförs mot; positivt resultat för mejeriprodukter jämfört med bearbetat rött kött eller socker-sötade drycker men mindre gynnsamma resultat vid jämförelse med växtproteinkällor som nötter. Dessutom har man inte sett någon tydlig fördel med att konsumera lättmejeriprodukter jämfört med hela fetare mejeriprodukter fastställts.

Effekterna av att konsumera komjölk på barn, är mindre tydliga på grund av barns större näringsbehov för tillväxt, och datan är mer begränsade. Om bröstmjölk inte är tillgänglig kan komjölk vara en värdefull ersättare i barndomen. Mjölk främjar tillväxthastighet och högre uppnådd längd, vilket ger både risker och fördelar. Den höga näringstätheten för mjölk kan vara särskilt fördelaktig i regioner där den totala dietkvaliteten och energiintaget äventyras. I populationer där man får i sig tillräckligt med näring kan dock en hög konsumtion av mjölk öka risken för frakturer senare i livet, och kopplingen mellan lång kroppslängd och risken för cancer är fortfarande ett problem.

Enligt vår åsikt verkar den nuvarande rekommendationen att öka konsumtionen av mejerimat till 3 eller fler portioner per dag inte vara motiverad. Det optimala intaget av mjölk för en enskild person beror på den totala dietkvaliteten. Om dietkvaliteten är låg, särskilt för barn i miljöer med låg inkomst, kan mejerimat förbättra näringen, medan om dietkvaliteten är hög, är det osannolikt att ökat intag kommer att ge betydande fördelar och hälsorisker är inte osannolika.
När konsumtionen av mjölk är låg kan de två näringsämnena som man oroar sig för, kalcium och D-vitamin (som är särskilt oroande på högre breddgrader) erhållas från andra livsmedel eller tillskott utan de potentiella negativa konsekvenserna av mejeriprodukter. För kalcium finns alternativa dietkällor som grönkål, broccoli, tofu, nötter, bönor och berikad apelsinjuice; för D-vitamin kan tillskott ge tillräckligt intag till mycket lägre kostnad än berikad mjölk. I avvaktan på ytterligare forskning bör riktlinjer för mjölk och jämförbara mejeriprodukter, ange ett acceptabelt intag (till exempel 0 till 2 portioner per dag för vuxna), betona att mjölk med reducerad fetthalt är att föredra framför helmjölk och avråda konsumtion av sötade mejeriprodukter i populationer med höga nivåer av övervikt och fetma.

N Engl J Med 2020